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Manual de Ética
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crow Sin Conexión
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Mensaje: #1
Manual de Ética
Manual de Ética
Cuarta Edición
American College of Physicians *
El secreto de la atención del paciente está en interesarse por él. 
Francis Weld Peabody (1)
res médicos, jurídicos y sociales no son estáticos. Por ende, se hace necesario
ar los principios éticos del ejercicio de la medicina y su aplicación en circunstancias
En la cuarta edición del Manual de Ética del American College of Physicians se
os asuntos emergentes en la ética médica y se vuelven a visitar los antiguos. Se
a sobre muchas de las tensiones éticas que los internistas y sus pacientes enfrentan
a de arrojar luz sobre la forma en que los principios existentes se extienden a las
es también emergentes. Asimismo, reiterar los principios éticos que han ofrecido
ón para solucionar problemas éticos en el pasado podría ayudar a médicos a evitar
s en el futuro. El Manual no es un sustituto de la experiencia e integridad de los
individuales, sino que puede servir como recordatorio de las obligaciones y los
comunes a los que ejercen la profesión médica.
spectos de la medicina son fundamentales y eternos. En cambio, el ejercicio de la
siempre está cambiando. Los médicos deben estar preparados para hacer frente a
ios y para reafirmar aquello que es fundamental.
la cuarta edición del Manual de Ética del American College of Physicians, se
n asuntos emergentes de la ética médica y se vuelven a visitar otros más antiguos
inúan siendo muy relevantes. Los cambios que se han hecho al Manual desde su
visión en 1992 incluyen secciones nuevas sobre las pruebas genéticas, el entorno
e del ejercicio de la medicina y la atención administrada, la donación de órganos y
ación de discapacidades. También se ha añadido un método de casos para la toma
siones éticas (Apéndice). Se tratan más extensamente asuntos como la
bilidad de los pacientes y la discriminación y se ha corregido substancialmente la
sobre las decisiones cercanas a la muerte (que incluyen el suicidio asistido por
. La literatura sobre la ética biomédica se está expandiendo a una velocidad que
posible mantener actualizada la bibliografía (2); por lo tanto, en esta edición del
o se incluye una lista exhaustiva de material de consulta ni lecturas sugeridas.
al tiene el propósito de facilitar el  proceso de toma de decisiones éticas en el
de la medicina y la  investigación médica, así como de describir y explicar los
subyacentes de dicho proceso. Debido a que la ética debe entenderse dentro de
xto histórico y cultural, la segunda edición del Manual incluía una breve perspectiva
de los puntos de sostén culturales, filosóficos y religiosos de la ética médica
. En esta edición remitimos al lector a esa perspectiva general (3, 4) y a otras
5-8) que analizan más a fondo el rico patrimonio de la ética médica.


El Manual plantea problemas éticos y presenta lineamientos  generales. Al aplicar estos
lineamientos, los médicos deben considerar las circunstancias del paciente individual y usar
su criterio de la mejor forma posible. Los médicos deben rendir cuentas desde el punto de
vista moral y legal, mas éstos podrían no ser  concordantes entre sí. Por ejemplo, la
participación de médicos en actividades de tortura es legal en algunos países, pero nunca es
defendible moralmente. Los médicos deben tener en mente los posibles conflictos y
distinciones entre las obligaciones éticas y legales al tomar decisiones clínicas y deben
obtener asesoramiento cuando les inquieten las posibles consecuencias legales de sus
decisiones. En este Manual aludimos a la ley únicamente con fines de ilustración; estas
alusiones no deben interpretarse como declaración de la ley ni de las consecuencias
jurídicas de las acciones de un médico, mismas que pueden variar de un estado a otro. Los
médicos deben adquirir y conservar un conocimiento adecuado de los componentes clave de
las leyes y los reglamentos que afectan a sus pacientes y al ejercicio de su profesión.

La ley no siempre establece los deberes positivos (es decir, lo que uno debe hacer) en la
medida en que la ética profesional, especialmente la ética médica, lo hace. Nuestra
comprensión actual de la ética médica se basa en los principios de los que emergen los
deberes positivos. Estos principios incluyen la beneficencia—el deber de promover el bien y
actuar como mejor le convenga al paciente y a la salud de la sociedad—, así como la no
maleficencia —el deber de no hacer daño a los pacientes. También se incluye el respeto por
la autonomía del paciente; el deber de proteger y promover las decisiones libres, sin que
obre coacción sobre los pacientes (9). A partir del principio de respeto por la autonomía se
derivan las reglas de veracidad, revelación de información y consentimiento informado. El
peso relativo que se otorga a estos principios y los conflictos entre ellos a menudo dan
cuenta de los problemas éticos que los médicos enfrentan. Los médicos que enfrentarán los
desafíos de solucionar dilemas deben contar con virtudes como compasión, valor y paciencia
ante cada uno de los aspectos del ejercicio profesional.

Además, las consideraciones de justicia informan la función del médico como ciudadano y las
decisiones clínicas acerca de la asignación de recursos. El principio de justicia distributiva
exige que tratemos de distribuir equitativamente las oportunidades de mejorar la vida que
ofrece la atención médica. La forma en que logremos esta distribución es el enfoque de un
intenso debate. Más que nunca, las inquietudes sobre la justicia desafían al papel tradicional
del médico como el defensor del paciente.

Los sistemas de atención médica están cambiando. Las localidades de atención están
cambiando y la atención administrada continúa creciendo, mas, sin embargo, el sistema de
atención médica estadounidense no atiende a todos sus ciudadanos adecuadamente y es
necesaria una reforma importante. Si bien no está claro la forma en que debe reformarse el
sistema para alcanzar ese objetivo, se sabe que el financiamiento de la atención médica es
un problema grave. Los valores de la sociedad se pondrán a prueba en las decisiones que se
tomen sobre la asignación de recursos.

Los asuntos éticos atraen la atención pública generalizada y la prensa cubre el debate sobre
ellos regularmente. A través de legislación, medidas administrativas o decisiones jurídicas, el
gobierno cada vez participa más en  la ética médica. Hoy, la convergencia de diversas
fuerzas —los avances científicos, la educación pública, los derechos civiles y movimientos de
geneidad de nuestra sociedad—exigen que los médicos expresen claramente los principios éticos que
guían su conducta, independientemente de si esto sucede en la atención clínica, la
investigación o la docencia o bien, hasta como ciudadanos. Es crucial que se escuche una
perspectiva médica responsable a medida que se tomen las decisiones sociales.

Desde las pruebas genéticas previas a la concepción hasta los dilemas que presentan los
pacientes cercanos a la muerte, se pide a los médicos, los pacientes y sus allegados que
tomen decisiones éticas difíciles. En la década de los setenta se vio el desarrollo de la
bioética hasta convertirse en un campo, seguido por una serie de reportes realizados por la
Comisión Presidencial Estadounidense para el Estudio de Problemas Éticos en Medicina y la
Investigación Biomédica y Conductual. Entonces y ahora, los asuntos importantes incluyen el
consentimiento informado (10, 11), el acceso a la atención médica (12), la detección selectiva
y la ingeniería genéticas (13, 14), así como la renuncia al tratamiento para mantener la vida
(15, 16). Éstos y otros asuntos –el SIDA, suicido asistido por médicos, la cada vez mayor
computarización de las historias clínicas y  el médico como empresario– nos retan a
reconsiderar periódicamente temas como la  relación médico-paciente, las decisiones de
limitar el tratamiento y la confidencialidad.

Este Manual se escribió para nuestros colegas en medicina. En el American College of
Physicians se considera que este Manual ofrece el mejor abordaje hacia los retos que en él
se tratan. Esperamos que estimule un debate razonado y sirva como consulta para aquéllos
que desean informarse sobre las posiciones del American College of Physicians en relación
con asuntos éticos. Los debates sobre la ética médica también pueden estimular la
evaluación y discusión crítica de la política jurídica y pública en lo que concierne a los temas
éticos difíciles que enfrentan los pacientes, los médicos y la sociedad.


El médico y el paciente
La relación médico-paciente implica obligaciones especiales para el médico de atender el
interés del paciente debido al conocimiento especializado que tienen los médicos y al
desequilibrio de poder entre los médicos y sus pacientes.

El compromiso fundamental del médico siempre debe estar dirigido hacia el bienestar y lo
que mejor le convenga al paciente, independientemente de si el médico está previniendo o
tratando una enfermedad o ayudando al paciente a lidiar con enfermedades, discapacidades
y la muerte. El médico debe apoyar la dignidad de todas las personas y respetar su
singularidad. Los intereses del paciente siempre deben promoverse  sin importar las
disposiciones financieras, el marco en que se suministra la atención médica ni las
características del paciente, como su capacidad para tomar decisiones o su condición social.

Al principio de la relación médico-paciente, el médico debe  entender las quejas, los
sentimientos subyacentes, las metas y las expectativas del paciente. Después de que el
paciente y médico convengan en el problema y el objetivo del tratamiento, el médico
presenta uno o más planes de acción. Si ambas partes están de acuerdo, el paciente puede
autorizar al médico para que dé comienzo al plan de acción; en ese momento el médico
puede aceptar esa responsabilidad. Esta relación implica obligaciones mutuas. El médico
debe ser competente profesionalmente, actuar responsablemente y tratar al paciente con
bondad y respeto. El paciente debe entender y dar su consentimiento para el tratamiento que
(Este mensaje fue modificado por última vez en: 05-13-2008 04:23 AM por crow.)
01-31-2008 04:53 PM
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Re: Manual de Ética
se suministre y debe participar responsablemente en la atención. Aunque el médico debe
recibir remuneración justa por los servicios que suministre, el sentido de deber hacia el
paciente debe prevalecer sobre la preocupación de remuneración cuando esté en juego el
bienestar de un paciente.


Inicio y suspensión de la relación médico-paciente
Debido a la historia, la tradición y el juramento profesional, los médicos están obligados
moralmente a proporcionar atención a los enfermos. Aunque esta obligación es colectiva,
cada médico individual está obligado a colaborar con una parte equitativa a fin de asegurar
que todos los enfermos reciban tratamiento adecuado. Un médico no puede discriminar
contra una clase o categoría de pacientes (17).

La relación individual médico-paciente se forma sobre las bases de un mutuo acuerdo en
relación con la atención médica para el paciente. En la ausencia de una relación
preexistente, el médico no está obligado éticamente a proporcionar atención a una persona
en particular a menos que no haya otro médico disponible, como en el caso de ciertas
comunidades aisladas o cuando se requiere  tratamiento de emergencia. Bajo estas
circunstancias, el médico está obligado moralmente a proporcionar la atención y, de ser
necesario, disponer el seguimiento adecuado. Los médicos también podrían estar obligados
mediante contrato a proporcionar atención a los beneficiarios de planes de atención médica
en los que participan.

Los médicos y pacientes podrían tener distintos conceptos del significado de los problemas
médicos y de su resolución. La atención del paciente y la satisfacción de ambas partes
estarán mejor atendidas si el médico y  el paciente hablan sobre sus expectativas e
inquietudes. A pesar de que el médico debe atender las inquietudes del paciente, no se
requiere que infrinja sus valores personales  fundamentales, los estándares del ejercicio
científico o ético ni los jurídicos. Cuando las convicciones del paciente –religiosas, culturales
o de otro tipo– estén en oposición a las recomendaciones médicas, el médico tiene la
obligación de tratar de entender claramente las creencias y los puntos de vista del paciente.
Si el médico no puede poner en práctica los  deseos del paciente después de tratar
seriamente de solucionar las diferencias, el médico debe transferir la atención del paciente.

Bajo circunstancias excepcionales, el médico puede suspender la relación profesional
notificándoselo al paciente y, con la autorización del mismo, transferir la información de la
historia clínica a otro médico, siempre y cuando haya atención adecuada en otro lugar y la
salud del paciente no se vea amenazada en el proceso. La continuidad de la atención debe
asegurarse lo mejor que permita la capacidad  del médico. El que el paciente dé por
terminada la relación es algo serio, especialmente si éste está extremadamente enfermo, y
debe acometerse sólo después de intentos genuinos de entender y solucionar las
diferencias. El paciente tiene la libertad  de cambiarse de médicos y tiene derecho a la
información contenida en las historias clínicas.


Confidencialidad
La confidencialidad es un principio fundamental  de la atención médica. Es cuestión de
respetar la intimidad de los pacientes, de animarlos a buscar atención médica, hablar sobre
sus problemas con franqueza y prevenir la discriminación basada en sus padecimientos
médicos. El médico no debe dar a conocer información sin el consentimiento del paciente (a
menudo se denomina "comunicación confidencial"). Sin embargo, la confidencialidad, al igua
que otros deberes éticos, no es algo absoluto. Podría tenerse que invalidar a fin de protege
a personas individuales o al público –por ejemplo, para advertir a las parejas sexuales que un
paciente tiene sífilis o está infectado del VIH– o bien, para dar a conocer información cuando
la ley lo exige. Antes de violar la confidencialidad, el médico debe hacer todo lo posible para
hablar sobre los problemas con el paciente. Si fuese necesario violar la confidencialidad
debe hacerse en forma tal que se minimizara el daño al paciente y se acataran las leyes
federales y estatales pertinentes.

Cada vez es más difícil mantener la confidencialidad en esta era de registros computarizados
y de procesamiento electrónico de datos, envío por facsímil de la información de pacientes
pago de servicios médicos por terceros y en la que la atención de pacientes se comparte
entre un gran número de instituciones y profesionales médicos. Los médicos deben esta
conscientes del aumento en el riesgo de la invasión de la intimidad de los pacientes y deben
ayudar a garantizar la confidencialidad. Dentro de sus propias instituciones, los médicos
deben propugnar políticas y procedimientos que protejan la confidencialidad de los registros
de los pacientes.

El que el personal profesional hable en lugares públicos sobre los problemas de un paciente
identificado (por ejemplo, en elevadores o cafeterías) es una violación de la confidencialidad
y no es ético. Fuera de un entorno educativo, hablar sobre un paciente que se podría
identificar frente a personas que no participan en la atención de ese paciente es imprudente y
menoscaba la confianza del público en la profesión médica. Los médicos de pacientes
famosos deben recordar que no pueden hablar sobre la información médica del paciente n
darla a conocer sin el consentimiento explícito del mismo.

El apoyo familiar es importante en la atención del paciente adolescente. Sin embargo, este
apoyo debe equilibrarse con la confidencialidad y el respeto por la autonomía de
adolescente para tomar decisiones de atención médica y en las relaciones con los
proveedores de atención médica (18). Los médicos deben estar debidamente informados
sobre la legislación estatal que rige el  derecho de pacientes adolescentes a la
confidencialidad y el derecho legal del adolescente de dar consentimiento para su
tratamiento.

Ocasionalmente, el médico recibe información por parte de amigos o parientes del paciente y
se le solicita que no dé a conocer al paciente la fuente de esa información (19). El médico no
está obligado a mantener esos secretos frente al paciente. Se debe exhortar al informante
para que hable con el paciente directamente y que anime al paciente a comunicar esa
información al médico. El médico debe mostrar delicadeza y usar su criterio para decidir s
usará la información y si revelará su fuente al paciente. El médico siempre debe actuar según
lo que le convenga más al paciente.


El paciente y la historia clínica
Ética y legalmente, los pacientes tienen derecho de saber lo que se encuentra en su historia
clínica. Legalmente, el registro en sí pertenece al médico o  a la institución, pero la
información contenida en el mismo pertenece al paciente. La mayoría de los estados cuentan
con leyes que garantizan al paciente acceso personal a su historia clínica. El médico debe
proporcionar la información al paciente o a un tercero, según lo solicite el paciente. Los
médicos deben conservar el original del registro y los estudios radiográficos y atender la
solicitud del paciente con copias, a menos que la ley exija el registro original. A fin de
proteger la confidencialidad, la información debe darse a conocer únicamente con el permiso
por escrito del paciente o de su representante autorizado legal.


Revelación de información
Para tomar las decisiones de atención médica y trabajar inteligentemente en colaboración
con el médico, el paciente debe estar bien informado. La comunicación eficaz entre el
paciente y médico puede disipar la incertidumbre y el temor y puede aumentar la curación y
la satisfacción del paciente. Siempre que  se considere esencial para que el paciente
comprenda su situación, los posibles tratamientos y los probables resultados, la información
debe dársele a conocer. Esta información a menudo incluye los costos y las cargas del
tratamiento, la experiencia del médico que se propone, la índole de la enfermedad y los
posibles tratamientos.

Independientemente de lo incómodo que sea para el médico o para el paciente, debe darse a
conocer la información que sea esencial para el paciente. Cómo, cuándo y a quién dar a
conocer la información son cuestiones importantes que deben encararse.

La información se debe dar a conocer en términos que el paciente pueda entender. El
médico debe ser sensible a las reacciones del paciente en lo que concierne la velocidad de la
revelación, particularmente si la enfermedad es muy grave. La revelación nunca debe ser un
proceso mecánico o superficial. Las noticias y la información sobrecogedoras deben
presentarse al paciente en forma tal que se minimice la angustia (20, 21). Si el paciente no
puede comprender su padecimiento, debe darse a conocer a fondo a un representante
adecuado.

Además, los médicos deben revelar a los pacientes la información sobre errores de
procedimiento o criterio que hayan efectuado durante la atención, en caso de que dicha
información sea esencial para el bienestar del paciente. Los errores no necesariamente
constituyen conducta impropia, negligente o no ética, pero el no revelarlos puede serlo.


Consentimiento informado
Tocar a una persona sin autorización constituye agresión, incluso en el marco médico. El
consentimiento del paciente permite al médico suministrar la atención.

El consentimiento puede ser ya sea explícito o implícito. El consentimiento explícito sucede
más a menudo en un marco hospitalario, donde se da el consentimiento escrito u oral para
una intervención en particular. En muchos  encuentros médicos, cuando el paciente se
presenta ante el médico para obtener una evaluación y la atención, puede suponerse que se
ha dado el consentimiento. El padecimiento subyacente y las opciones de tratamiento se
explican al paciente y el tratamiento se suministra o se rechaza. En emergencias médicas, se
considera que el consentimiento para el tratamiento necesario a fin de mantener la vida o
restaurar la salud generalmente es implícito a menos que se sepa que el paciente rechazaría
la intervención.

La doctrina del consentimiento informado va más allá de la cuestión de si el consentimiento
se dio para un tratamiento o intervención. Más bien, se centra en el contenido y proceso del
consentimiento. Al médico se le requiere que proporcione suficiente información como para
permitir al paciente tomar una decisión con conocimiento de causa sobre cómo proceder. La
presentación del médico debe hacerse de forma tal que el paciente la entienda, ser imparcial
e incluir la recomendación del médico. La coincidencia del paciente o su representante debe
ser libre y sin coacción.

El principio y la práctica del consentimiento informado depende de que los pacientes hagan
preguntas cuando no estén seguros de la información que reciben; en que piensen
detenidamente sobre sus opciones; y en que sean francos ante sus médicos sobre los
valores, las inquietudes y reservaciones sobre una recomendación en particular. Una vez que
los pacientes y médicos convengan en un plan de acción, los pacientes debieran hacer todo
lo posible dentro de lo razonable para implementar los aspectos de la atención que estén
bajo su control o para informar al médico oportunamente si no es posible hacerlo.

El médico está obligado a garantizar que el paciente o su representante esté informado
adecuadamente sobre la índole del padecimiento que sufre el paciente, los objetivos, las
alternativas, los resultados posibles y los riesgos que implica el tratamiento que se propone.

Se considera competente para tomar decisiones sobre atención médica a todos los pacientes
adultos a menos que un tribunal los haya declarado incompetentes. Sin embargo, en el
ejercicio de la medicina clínica, los médicos y los familiares por lo general toman decisiones
sin una audiencia formal para establecer la  competencia ante el tribunal en casos de
pacientes que carecen de la capacidad de toma de decisiones. Este enfoque clínico puede
justificarse éticamente si  el médico ha determinado cuidadosamente que el paciente es
incapaz de entender la índole del tratamiento propuesto, las alternativas, los riesgos, los
beneficios y las consecuencias del mismo.

Cuando el paciente carece de capacidad para tomar decisiones (es decir, la capacidad de
recibir y expresar información y de tomar una decisión consonante con esa información y los
valores de la persona), un representante adecuado que lo sustituya debe tomar las
decisiones con el médico. Idealmente, los representantes que tomen las decisiones deben
conocer las preferencias del paciente y actuar en la forma que mejor le convenga al mismo.
Si el paciente designó a un apoderado, como pudiera hacerlo mediante un poder notarial
para la atención médica, esa decisión debiera respetarse. Cuando los pacientes no hayan
seleccionado representantes, el ejercicio de la medicina estándar es que los familiares
cercanos funjan como representantes. En algunos estados se designa el orden en que los
familiares cercanos pueden fungir como representantes. Los médicos deben estar
conscientes de los requisitos jurídicos existentes en su estado en relación con la designación
de representantes y la toma de decisiones. En algunos casos, todas las partes pueden
convenir en que una amistad cercana es un representante más adecuado que un familiar.

Los médicos deben ejercer precauciones razonables para asegurarse que las decisiones de
los representantes sean consistentes con las preferencias del paciente y lo que más le
05-13-2008 04:24 AM
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Re: Manual de Ética
convenga al mismo. Siempre que sea posible, estas decisiones deben tomarse en el marco
médico por los médicos, representantes y otras personas que atienden al paciente. Los
médicos deben enfatizar a los representantes que las decisiones deben basarse en lo que el
paciente hubiera deseado, no en lo que los representantes elegirían para ellos mismos. Si
existieran desacuerdos que no pudieran solucionarse, los comités de ética de hospitales
podrían ayudar. Los tribunales deben usarse cuando al hacerlo le convendría al paciente,
como por ejemplo para establecer la custodia de un paciente sin amistades e incompetente;
para solucionar un problema cuando fallan otros procesos; o para cumplir con la legislación
estatal.

La mayoría de los pacientes adultos pueden participar en su atención médica y por lo tanto
compartir la responsabilidad de la misma.  Los médicos no pueden diagnosticar y tratar
padecimientos adecuadamente sin conocer totalmente los antecedentes médicos personales
y familiares, hábitos, tratamientos actuales (médicos y de otro tipo) y síntomas del paciente.
La obligación del médico hacia la confidencialidad existe en parte para asegurar que los
pacientes puedan ser francos sin temor de perder la intimidad. Los médicos deben tratar de
crear un ambiente en el que la honestidad pueda prosperar y en el que el paciente pueda
presentar sus preguntas e inquietudes.


Decisiones sobre la reproducción
El deber ético de dar a conocer información relevante sobre la reproducción humana al
paciente puede estar en conflicto con las normas morales personales del médico en lo que
concierne al aborto, la esterilización o métodos anticonceptivos. El médico que se opone a
estos servicios no necesita participar, ya sea ofreciendo consejo al paciente o participando
en una intervención. Al igual que en cualquier otra situación médica, el médico tiene el deber
de remitir al paciente a una fuente apropiada para que obtenga la gama completa de
opciones de manera que las opciones legales del paciente no se vean constreñidas.

Si un paciente menor de edad solicita el aborto, consejo sobre métodos anticonceptivos o
tratamiento de enfermedades de transmisión sexual sin el conocimiento de uno de los
padres, es aconsejable que el médico intente convencer al paciente sobre los beneficios de
que sus padres participen, pero se debe estar consciente de que pudiera existir un conflicto
entre el deber legal de mantener la confidencialidad y la obligación hacia los padres o tutores
legales. La información no debe proporcionarse a otros sin el permiso del paciente (22). En
tales casos, el médico debe guiarse por su conciencia según lo que dispongan las leyes.


Pruebas genéticas
Las pruebas pre-sintomáticas y de diagnóstico presentan problemas de educación,
asesoramiento, confidencialidad y justicia. Este tipo de pruebas puede permitir a los médicos
predecir enfermedades o aclarar la susceptibilidad en un momento en que la medicina podría
no tener la capacidad de prevenir o curar los padecimientos que se identifiquen. Tanto el
público como los profesionales de atención médica a menudo tienen un conocimiento
limitado de la distinción entre la predicción y la susceptibilidad o el riesgo. Las pruebas
genéticas presentan problemas singulares, ya que identifican el riesgo de enfermedades que
implica un significado especial para pacientes y familiares que pudieran no estar bajo el
cuidado del médico que suministra la prueba.

Los médicos deben hablar con los pacientes sobre el grado en el que un factor de riesgo
genético en particular está correlacionado con la probabilidad de desarrollar la enfermedad.
No se debe acometer este tipo de pruebas hasta que estos asuntos se hayan explorado a
fondo con el paciente y las posibles consecuencias de la prueba, desde su impacto sobre el
bienestar del paciente hasta las implicaciones para otros familiares y su uso por compañías
de seguros y otras instituciones sociales, se entiendan a fondo.

Debido a que la cantidad de  consejeros genéticos capacitados es pequeña y es muy
improbable que corresponda al crecimiento exponencial de pruebas genéticas, cada vez más
la responsabilidad de comunicar los resultados de las pruebas genéticas recae más en el
médico general. Únicamente los médicos que  estén familiarizados con las habilidades
necesarias para la educación y el asesoramiento previas y posteriores a las pruebas deben
realizar pruebas genéticas (23). Todos los médicos en atención primaria deben adquirir estas
destrezas.

A medida que se hace disponible más información sobre el riesgo genético de ciertas
enfermedades, los médicos deben estar conscientes de la necesidad de confidencialidad en
lo que concierne a los resultados de este tipo de pruebas. Muchos gobiernos estatales y el
federal están promulgando normas y reglamentos que tratan sobre el acceso de las
empresas y compañías de seguros a dicha información. Existen complejos problemas éticos
adicionales, como a cuál integrante de la familia debe informársele de los resultados de las
pruebas genéticas. Los médicos debieran ser sensibles a estos problemas éticos y las
pruebas no deben solicitarse hasta que se haya hablado a fondo sobre estos asuntos y se
hayan entendido adecuadamente sus consecuencias.

El potencial para la estigmatización y la discriminación en las áreas de elegibilidad para
seguro y laboral exige que los médicos garanticen la confidencialidad de los datos. Sin
embargo, la presencia de un factor de riesgo genético o de una enfermedad genética en un
integrante de la familia eleva la posibilidad de que otros parientes consanguíneos corran este
riesgo. El médico debe tratar de obtener el  consentimiento del paciente afectado para
exhortar a los familiares potencialmente afectados a que se sometan a las pruebas genéticas
si el riesgo pudiese afectar decisiones importantes de la vida o un tratamiento.


Riesgo médico para el médico y el paciente
Tradicionalmente, el imperativo ético de que los médicos proporcionen atención ha invalidado
el riesgo que corre el médico tratante, inclusive durante epidemias. En décadas recientes,
con el mejor control de ese tipo de riesgos, los médicos han ejercido la medicina sin tener
este riesgo como inquietud prominente. Sin embargo, las exposiciones ocupacionales
potenciales, como al VIH, la tuberculosis resistente a fármacos múltiples y a la hepatitis viral
hace necesaria la reafirmación del imperativo ético (24). 

Los médicos deben evaluar el riesgo de infectarse de patógenos, tanto en su vida personal
como en el trabajo, e implementar las precauciones correspondientes. Los médicos que
pudieran haber estado expuestos a los patógenos tienen la obligación ética de someterse a
pruebas y deben hacerlo voluntariamente. Los médicos infectados deben someterse a la
orientación de su médico personal o a la  revisión de expertos locales para determinar,
confidencialmente, si las restricciones en el ejercicio de la medicina son apropiadas con base
en el cumplimiento, por parte del médico, con las precauciones de control de infecciones y de
aptitud física y mental para ejercer. La infección en sí no justifica restricciones en el ejercicio
en lo que concierne a un trabajador del campo de atención médica competente en otros
aspectos. De los profesionales de la salud de atención médica se espera que cumplan con
las políticas de salud pública e institucional.

Debido a que las enfermedades mencionadas  anteriormente pueden transmitirse del
paciente al médico y debido a que representan  considerables riesgos para la salud de
médicos y son difíciles de tratar o curar, algunos médicos podrían estar tentados a evitar
atender a pacientes infectados. Los médicos y las organizaciones de atención médica están
obligados a proporcionar atención competente y humanitaria a todos los pacientes,
independientemente de sus padecimientos. Los médicos pueden y deben esperar que en sus
instalaciones de trabajo se  proporcionen medios adecuados para limitar la exposición
ocupacional mediante la aplicación rigurosa de métodos de control de infecciones. No es
ético negar atención adecuada a una clase de pacientes, por cualquier razón (25).

La cuestión de si los médicos deben dar a  conocer su padecimiento depende de la
probabilidad de riesgos para el paciente y la legislación o los reglamentos pertinentes en sus
localidades. Los médicos deben retirarse de la atención si se hace evidente que el riesgo
asociado con el contacto o con una intervención es significativa, aún si se tomaran las
medidas preventivas apropiadas. Los médicos también están obligados a revelar su
padecimiento a posteriori si hubiera sucedido una exposición clínicamente significativa.

Los médicos tienen varias obligaciones en lo que respecta al riesgo de infección nosocomial.
Deben ayudar al público a entender el bajo nivel de riesgo y presentarlo en la perspectiva de
otros riesgos médicos al mismo tiempo que reconocen la preocupación del público. Los
médicos proporcionan atención médica a profesionales de la salud y parte de esta atención
es hablar con estos profesionales sobre su obligación ética de conocer el riesgo que corren
de contraer enfermedades como VIH o hepatitis viral, de someterse a pruebas
voluntariamente si corriesen riesgos y de tomar medidas razonables para proteger a los
pacientes. El médico que proporciona atención a un profesional de la salud seropositivo debe
determinar la aptitud que dicho profesional de la salud tiene para trabajar. En algunos casos,
no puede convencerse a este tipo de profesionales seropositivos de que cumplan con los
lineamientos de control de infección aceptados o bien, a algunos médicos con capacidades
menoscabadas no se les puede convencer de que restrinjan su ejercicio profesional. En
casos excepcionales como éstos, el médico tratante podría necesitar violar la
confidencialidad y dar parte de este incidente a las autoridades pertinentes a fin de proteger
a los pacientes y conservar la confianza del público en la profesión, a pesar de que estas
acciones podrían tener consecuencias legales.


Tratamientos alternativos
La medicina alternativa o complementaria es un término común utilizado para prácticas de
salud que generalmente no pueden obtenerse de médicos estadounidenses, no se ofrecen
en hospitales estadounidenses y tampoco se  enseñan ampliamente en las facultades
médicas estadounidenses (26). El médico no debe abandonar al paciente que decide tratar
una terapia alternativa. Las peticiones de los  pacientes de tratar una terapia alternativa
requieren equilibrar la norma médica de atención con el derecho del paciente de seleccionar
su atención con base en sus valores y preferencias. Las peticiones de este tipo ameritan que
el médico las atienda detenidamente. Antes de asesorar al paciente, el médico debe
determinar la razón de la petición: por ejemplo, si es que proviene de insatisfacción con la
atención que el paciente está recibiendo en ese momento (27). El médico debe estar seguro
de que el paciente entiende su padecimiento, las opciones estándares de tratamiento médico
y los resultados esperados.

El médico debe animar al paciente que solicite un tratamiento alternativo a que busque
literatura e información de fuentes confiables. Debiera informársele claramente al paciente s
la opción que está considerando tiene la probabilidad de demorar el acceso a tratamiento
eficaz o si se sabe que es dañina. El médico no necesita participar en la monitorización ni e
suministro de atención alternativa al paciente. Sin embargo, los médicos debieran reconoce
que algunos pacientes pueden seleccionar formas alternativas de tratamiento; esta decisión
por sí sola no debe ser causa para dar por terminada la relación médico-paciente.


Certificación de discapacidades
Algunos pacientes padecen de enfermedades crónicas, abrumadoras o catastróficas. En
estos casos, la sociedad permite a los médicos justificar exenciones para el trabajo, así como
legitimar otras formas de apoyo económico.

En concordancia con su función de defensor de pacientes, el médico debe asistir al paciente
que sufre de una discapacidad médica para que obtenga la condición adecuada de
discapacidad (28). Los formularios de evaluación de discapacidades deben contestarse
veraz, honesta y oportunamente.

Los médicos a menudo se encontrarán con  pacientes cuyos problemas podrían no
adecuarse a las definiciones estándares de  discapacidad, pero quienes, sin embargo
parecen merecer la asistencia (por ejemplo, el paciente pudiera contar con muy limitados
recursos o vivienda de bajos recursos). Los médicos no deben distorsionar la información
médica ni representar falsamente la condición funcional del paciente en un intento
equivocado por ayudar a estos pacientes, ya que se haría peligrar la honradez del médico
así como su capacidad de defensor en pro de los pacientes que verdaderamente satisfacen
los criterios de discapacidad o exención.


La atención de familiares, amigos y empleados del médico
Los médicos deben evitar tratarse a ellos mismos, a amistades cercanas o a integrantes de
sus propias familias. Asimismo, deben proceder con mucha cautela en lo que respecta a la
atención de empleados con los que estén estrechamente asociados. Los problemas pudieran
incluir la obtención inadecuada de la historia clínica o del examen físico como consecuencia
de las molestias relacionadas con sus papeles, ya sea por parte del paciente o del médico
La proximidad emocional del médico pudiera  tener como consecuencia la pérdida de
objetividad. Si el médico decidiera tratar a una amistad cercana, un pariente o un empleado
debido a la necesidad, el paciente debiera transferirse a otro médico tan pronto sea práctico
De otra forma, las peticiones de atención por parte de empleados, parientes o amistades
deben solucionarse ayudándoles a que obtengan la atención adecuada. Sin embargo, no se
impide desempeñar la función de asesor informado y afectuoso.
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Re: Manual de Ética
Contacto sexual entre el médico y paciente
Los asuntos de dependencia, confianza y transferencia, así como la desigualdad del poder, conducen a una mayor vulnerabilidad por parte del paciente y requieren que el médico no entable relación sexual alguna con un paciente. No es ético que un médico se involucre sexualmente con un paciente actual, incluso si el paciente inicia o consiente al contacto.

Incluso la relación sexual entre médicos y ex pacientes es motivo de preocupación. El
impacto de la relación médico-paciente podría verse muy diferentemente por los médicos que por los ex pacientes y cualquiera de las partes podría subestimar la influencia de la relación profesional que existió. Muchos ex pacientes continúan sintiendo dependencia y
transferencia en relación con sus médicos durante mucho tiempo después de que terminó la relación profesional. La intensa confianza que a menudo se establece entre el médico y
paciente puede magnificar la vulnerabilidad del paciente en una relación sexual subsiguiente.
Una relación sexual con un ex paciente no es ética si el médico "usa o se aprovecha de la
confianza, el conocimiento, las emociones o la influencia derivada de la relación profesional anterior" (29). Debido que pudiera ser difícil  para el médico juzgar esta influencia, aconsejamos consultar con un colega u otro profesional antes de involucrarse sexualmente con un ex paciente (30).


Atención de pacientes cercanos a la muerte
La atención en los momentos cercanos a la muerte es un aspecto importante del ejercicio de la medicina. Los médicos individuales y  la comunidad médica deben comprometerse a suministrar atención bondadosa y competente a los pacientes que están muriendo y a sus familias (31). Los pacientes, por legítimo derecho, esperan que sus médicos les atiendan y les proporcionen asistencia médica en el momento de su agonía. El control adecuado de los síntomas, la participación constante con el paciente, así como el apoyo físico, psicológico y espiritual son las características de una atención de calidad de pacientes agonizantes. Este tipo de atención, sin embargo, tiene una intensidad moral, psicológica e interpersonal que la distingue de la mayoría de los demás encuentros clínicos.


Pacientes cercanos a la muerte
Para atender adecuadamente a pacientes cercanos a la muerte, el médico debe entender
que la atención paliativa implica atender las necesidades físicas, psicosociales y espirituales y que los pacientes podrían, en ocasiones, requerir tratamientos paliativos en un contexto de atención aguda (32-34). A fin de ofrecer atención paliativa, el médico debe tener conocimientos actualizados sobre el uso adecuado de narcóticos opioides y sobre las legalidades y lo correcto de usar altas dosis de narcóticos opioides según se requiera para paliar el sufrimiento. El médico debiera saber cómo remitir pacientes a la atención paliativa adecuada, cómo utilizar la atención para desahuciados basada en el hogar y en instituciones y estar consciente de las capacidades de atención paliativa de los asilos de ancianos a los que se remite a pacientes.


Toma de decisiones en momentos cercanos a la muerte
Los adultos informados que cuentan con la capacidad de toma de decisiones casi siempre tienen el derecho legal y ético de rechazar cualquier tratamiento médico para mantener la
vida que se les recomiende (35). El paciente tiene este derecho independientemente de si
está desahuciado o irreversiblemente enfermo, de si tiene dependientes o de si está
embarazada. El derecho del paciente se basa en el concepto filosófico del respeto por la
autonomía, el derecho que otorga el derecho consuetudinario de autodeterminación y en el interés de la libertad del paciente en virtud de la Constitución de Estados Unidos (36).

Muchos pacientes, particularmente los que padecen de enfermedades terminales o
irreversibles, deciden renunciar a ciertos tratamientos o valerse de tratamientos que sus
médicos podrían considerar poco sensatos.  Estas situaciones exigen la empatía, la
exploración meditada de todas las posibilidades, la negociación o el compromiso y podrían exigir también ensayos de tiempo limitado y consultas adicionales.

En la circunstancia, poco usual, de que no haya evidencia que demuestre que el tratamiento específico que el paciente desea utilizar proporcionará algún beneficio desde alguna perspectiva, el médico no necesita proporcionar dicho tratamiento. Una circunstancia más común y mucho más difícil se presenta cuando el tratamiento ofrecerá un pequeño beneficio a costa de una gran carga de sufrimiento o costo financiero, pero en la cual el paciente o su familia no obstante lo desea. Se carece de soluciones fáciles o automáticas para los casos en que el médico y paciente no pueden convenir en la forma de proceder. La transferencia oportuna a otro proveedor de atención médica que esté dispuesto a llevar a cabo la preferencia del paciente pudiera solucionar el problema. Podría ser útil consultar a un comité de ética. Infrecuentemente, podría ser necesario recurrir a los tribunales.

Los pacientes que carecen de la capacidad para tomar decisiones (consulte la sección sobre el consentimiento informado) tienen los mismos derechos en lo que respecta a las decisiones de tratamiento para mantener la vida que los que tienen los pacientes que gozan de sus facultades mentales. Los tratamientos deben conformarse a lo que el paciente hubiera deseado con base en las disposiciones médicas anticipadas escritas u orales. Si no se contara con dichas disposiciones, las decisiones en cuanto a la atención médica deben basarse en la mejor evidencia de lo que el paciente hubiera elegido (juicios sustitutos) o, en su defecto, en lo que más le convenga al paciente. Los médicos deben estar conscientes de que los protocolos hospitalarios y los requisitos legales estatales que afectan la atención para pacientes cercanos a la muerte varían.


Atención anticipada
La planificación anticipada de la atención permite a la persona competente indicar sus
preferencias de atención o designar un representante por si se presentara la situación en que el paciente no pudiera tomar las decisiones de atención médica. Permite que los valores y las circunstancias del paciente den forma al plan de atención y permite disponer arreglos específicos para garantizar la implementación del mismo.

Los médicos deben plantear rutinariamente la cuestión de la planificación anticipada de los cuidados médicos a los pacientes adultos competentes durante visitas ambulatorias y animarlos a que hablen sobre sus valores y preferencias con sus representantes y parientes cercanos. Estas pláticas permiten que el médico conozca las perspectivas del paciente, que actualice la historia clínica y que asegure a los pacientes que él está dispuesto a hablar sobre estos temas delicados y que respetará sus decisiones. El paciente y el médico debennegociar planes para asegurarse de que se implementen los deseos del paciente. Las pláticas sobre las preferencias del paciente deben documentarse en la historia clínica. La Ley de Autodeterminación de Pacientes de Estados Unidos de 1990 exige a los hospitales, asilos de ancianos, organizaciones para el mantenimiento de la salud y hospicios que participan en los programas de Medicare y Medicaid que pregunten si el paciente ha hecho disposiciones médicas anticipadas, que proporcionen información sobre éstas y que las incluyan en la historia clínica.

La planificación anticipada sucede en las conversaciones con el médico (con documentación en la historia clínica) o mediante disposiciones médicas anticipadas escritas, como lo es la voluntad de vivir o el poder notarial para la atención médica (37). Este último habilita al paciente a designar un representante que tomará decisiones si el paciente perdiera la capacidad de hacerlo. Al representante se le exige actuar de conformidad con las preferencias que el paciente haya expresado o con lo que más le convenga al paciente.

La voluntad de vivir permite a las personas describir el tipo de tratamiento que les gustaría recibir en caso de perder la capacidad de tomar decisiones. La incertidumbre sobre el cuadro clínico futuro complica la interpretación de la voluntad de vivir y enfatiza la necesidad de que médicos y pacientes hablen sobre las preferencias del paciente antes de que surja una crisis.
Hablar sobre la atención médica futura es un método eficaz de planificación. Algunas leyes estatales limitan la aplicación de las disposiciones médicas anticipadas a las enfermedades terminales o establecen que las disposiciones médicas anticipadas no son pertinentes si, por ejemplo, la paciente estuviera embarazada. Muchos estados cuentan con documentos que combinan la voluntad de vivir y el poder notarial duradero para la atención médica en un solo documento. Algunos especifican requisitos de que existan testigos que suscriban el documento. El médico de atención primaria y otro personal clave de atención médica deben incluir una disposición médica anticipada escrita en la historia clínica del paciente.

En los casos en los que no hay disposiciones médicas anticipadas y los valores y preferencias del paciente se desconocen o no están claras, las decisiones deben basarse en
lo que más le convenga al paciente siempre que sea posible, según lo interprete un tutor legal o una persona que conozca al paciente y le tenga afecto. Cuando se toma la decisión
de renunciar al tratamiento, muchas personas dan la mayor importancia a si el padecimiento
o la dependencia en mecanismos de mantenimiento de la vida es reversible, a si se ha
perdido la capacidad para interactuar socialmente o a la proximidad a la muerte. Los
parientes cercanos y los profesionales de la salud deben evitar proyectar sus propios valores y opiniones sobre la calidad de vida hacia el paciente incapacitado. La calidad de vida debe evaluarse de acuerdo con la perspectiva del paciente.


Problemas asociados a los tratamientos para mantener la vida
Retirar o no suministrar el tratamiento
Retirar el tratamiento o no suministrarlo son igualmente justificables, tanto ética como
legalmente. Los tratamientos no deben dejar de suministrarse por el temor equivocado a que si se empezaran a ofrecer, no podrían retirarse. Esta práctica negaría a los pacientes
terapias potencialmente benéficas. Se puede probar por un tiempo limitado una terapia a fin de aclarar el pronóstico del paciente. Al final del plazo, debiera celebrarse una sesión para allegados del paciente podrían resistirse a retirar los tratamientos, incluso cuando creen que el paciente no hubiera deseado continuar recibiéndolos. El médico debe prevenir o solucionar estas situaciones haciendo frente, junto con los allegados del paciente, al sentimiento de culpa, a los temores y a la preocupación de que el paciente pudiera sufrir cuando se le retire el soporte.


Órdenes de no resucitar
Para algunos pacientes, la intervención en el caso de un paro cardiorespiratorio no es lo
apropiado, particularmente para los que padecen de enfermedades irreversibles terminales y cuya muerte se espera o es inminente. Debido a que la rapidez con que se presenta un paro cardiorespiratorio no permite la toma de decisiones con deliberación, las decisiones sobre la resucitación deben hacerse de antemano. Los médicos deben exhortar a que se hable sobre la resucitación especialmente a los pacientes que enfrentan enfermedades graves o a los que son de edad avanzada y a sus representantes.

A pesar de que una orden de no resucitar se  aplica únicamente a la resucitación
cardiorespiratoria, las pláticas sobre este tema a menudo arrojan una revisión de los
objetivos más amplios y de los medios del plan de atención. Se debe informar
cuidadosamente a todo el equipo de atención médica sobre la índole de estos cambios. En
las órdenes o peticiones de que no se efectúe la resucitación cardiorespiratoria se debe
especificar las estrategias de atención y deben estar escritas en la historia clínica junto con las notas y órdenes que describen todos los demás cambios en los objetivos o planes de tratamiento. Es esencial que los pacientes o sus representantes comprendan que una orden de no resucitar al paciente no significa que el mismo perderá el derecho a otras medidas que prolongan la vida, tanto terapéuticas como paliativas. Sin embargo, lo apropiado de una orden de no resucitar al paciente durante  e inmediatamente después de cualquier procedimiento necesita negociarse individualmente. No es ético que el personal médico o de enfermería desempeñe esfuerzos desganados de resucitación ("códigos lentos").

En ocasiones, un paciente o representante insiste en que se ofrezca la resucitación, incluso cuando se le informa que es casi seguro que falle. Las creencias religiosas o de otro tipo de una familia o su necesidad de poner fin bajo esas circunstancias merecen especial atención.
Aunque no es necesario que el médico realice un esfuerzo de resucitación que sea inconcebible que restaure la circulación y respiración, el médico debiera ayudar a la familia a entender y aceptar esta posición. La cuestión de si los médicos pueden unilateralmente escribir una orden de no resucitar al paciente cuando el mismo podría sobrevivir por un plazo muy breve en el hospital es más controvertida. Algunas instituciones, con advertencia de antemano a los pacientes y sus familias, permiten a los médicos escribir órdenes contra la resucitación por encima de las objeciones del paciente o de su familia. La empatía y exploración meditada de las opciones de atención con los pacientes o los representantes que toman las decisiones debe hacer que dichas dificultades sean poco comunes. Las pláticas exhaustivas sobre este asunto debieran incluir  las indicaciones para la resucitación cardiorespiratoria y los resultados de la misma, el impacto físico al paciente, las implicaciones para los que le atienden, las órdenes de no resucitar, los aspectos legales de dichas órdenes y el papel del médico como defensor del paciente. Los médicos que prescriban unilateralmente órdenes de no resucitar al paciente deben informar al mismo o a su representante.

Determinación de la muerte
El cese irreversible de todas las funciones del cerebro es un estándar legal aceptado par
determinar la muerte cuando el uso de mecanismos de sustento de la vida excluye el uso decriterios cardiorespiratorios tradicionales. Después de que se ha declarado la muerte de un paciente mediante criterios de muerte encefálica, el soporte médico debe, habitualmente suspenderse. En algunas circunstancias, como cuando hay la necesidad de conservar lo órganos para el trasplante, de asesorar o dar cabida a las preferencias familiares o bien, de sustentar a un feto viable, los médicos pueden temporalmente continuar dando sustento a la funciones corporales después de que se haya determinado la muerte.


Donación de órganos
Existe la necesidad, cada vez más insatisfecha, de obtener órganos y tejidos. Los médico
deben participar en los esfuerzos de la comunidad de concientizar a los posibles donante
sobre su opción de hacer un obsequio que mejoraría la vida, salud o vista mediante l
donación de un órgano o tejido. Los médicos deben obtener el consentimiento del pacient
para la disposición y el uso de tejidos, órganos y otras partes corporales que se extirpe
durante procedimientos diagnósticos u quirúrgicos. Todos los posibles donantes debe
comunicar sus preferencias a su familia e incluirlas en documentos como la licencia d
conducir o las tarjetas de donante de órganos.

Los médicos que atiendan a pacientes agónicos o con muerte encefálica que podrían se
donantes debieran preguntar si el paciente expresó alguna preferencia sobre la donació
(38). La Ley federal y estatal y los organismos de acreditación de atención médica requiere
que los hospitales cuenten con procedimientos que aseguren que las familias de posible
donantes hospitalizados se hagan conscientes sobre la opción de consentir a la donación d
órganos. El tema de la donación de órganos a menudo se presenta en circunstancias mu
difíciles y puede tener una importancia considerablemente simbólica para la familia. Lo
médicos debieran abordar a las familias con delicadeza y bondad.

Además, la obtención de órganos presenta preocupaciones éticas sobre la determinación d
la muerte; estas preocupaciones se han atendido parcialmente por la legislación en que s
define la muerte encefálica. También puede crear un conflicto, o la apariencia de uno, entre la atención de un posible donante y las necesidades de un posible receptor. La atención de un posible donante debe mantenerse separada de la del receptor. El médico del posible donante no debiera ser responsable de la atención del receptor ni participar en obtener lo órganos o el tejido. Sin embargo, el médico del posible donante puede poner sobre aviso al equipo de obtención de órganos y tejido de la existencia del posible donante. Una vez que haya ocurrido la muerte encefálica y se haya autorizado la donación de órganos, el médico del donante debiera saber cómo mantener la viabilidad de los órganos y tejidos en colaboración con el equipo de obtención. Antes de la declaración de muerte encefálica, si pueden usar tratamientos propuestos para mantener la función de órganos trasplantable únicamente si no se espera que dañen al posible donante, ya sea al causar síntomas o  pone en peligro las probabilidades de supervivencia.

Pérdida irreversible del estado de conciencia
Las personas que están en estado vegetativo persistente están inconscientes (39, 40) pero
no se ha presentado la muerte encefálica. Debido a que su condición no es progresiva, estos
pacientes no tienen una enfermedad terminal. No están conscientes de sus alrededores y
carecen de la capacidad de responder con determinación a ellos. El pronóstico de estos
pacientes varía según la causa subyacente. Algunos médicos y sociedades médicas
consideran que cuando se confirma que el paciente está en estado vegetativo persistente, no
hay indicaciones médicas para el tratamiento que prolonga la vida ni el acceso a cuidados
intensivos o al respirador (41). Concluyen que estos pacientes no pueden obtener ningunos
beneficios ni sufrir ninguna molestia y que  por lo tanto deben retirarse todas las
intervenciones. Sin embargo, muchos pacientes o sus familias valoran la vida en sí
independientemente del estado neurológico. Por estas razones, los objetivos de la atención
deben guiar las decisiones sobre el tratamiento de prolongación de la vida que se ofrece a
pacientes en estado vegetativo persistente de la misma forma que las guiarían si se tratara
de otros pacientes que carecen de la capacidad de tomar decisiones.


Líquidos intravenosos y alimentación artificial
La administración artificial de nutrición y líquidos es un tratamiento de prolongación de la
vida. Como tal, está sujeto a los mismos  principios que otros tratamientos en lo que
concierne a las decisiones. En algunos sitios se requiere mucha evidencia antes de que las
declaraciones previas o disposiciones médicas anticipadas puedan aceptarse como
evidencia firme de que un paciente no hubiera deseado recibir estos tratamientos en el
marco de enfermedad terminal, inconsciencia permanente o demencia avanzada. Por esto,
los médicos deben asesorar a los pacientes para que establezcan disposiciones médicas
anticipadas y completen estas porciones de la voluntad de vivir con especial atención.
Clínicamente hay una preocupación infundada de que interrumpir el uso de tubos de
alimentación ocasionará sufrimiento debido al hambre o sed, a pesar de que la investigación
ha determinado lo contrario. Los médicos deben tratar este tema con delicadeza con la
familia y los que han atendido al paciente.


El suicidio asistido por médicos y la eutanasia
El debate acerca del suicidio asistido por  médicos es muy importante para médicos y
pacientes. Ambos grupos están a favor de facilitar el proceso de muerte, proporcionar el
control adecuado del dolor y evitar el tratamiento excesivo no deseado y el sufrimiento
prolongado. En ocasiones, tanto para los pacientes como para los médicos podría ser difícil
distinguir entre la necesidad de asistir en el proceso de la muerte y la práctica de asistir al
suicidio.

El suicidio asistido por médicos ocurre cuando un médico proporciona los medios médicos
para ocasionar la muerte, generalmente una  prescripción de una cantidad letal de
medicamento que el paciente toma por sí solo. En la eutanasia, el médico directa e
intencionalmente administra una sustancia para ocasionar la muerte. Los médicos y
pacientes deben distinguir la decisión por parte de los pacientes o sus representantes
autorizados de rechazar el tratamiento que sustenta la vida o la muerte inadvertida que
ocurra durante un intento de aliviar el sufrimiento, del suicidio asistido por el médico y la
eutanasia. Las leyes pertinentes u objeciones morales al suicidio asistido por médicos y la
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Re: Manual de Ética
eutanasia no debieran disuadir a los médicos de cumplir con la decisión de retirar o no
suministrar las intervenciones médicas en situaciones apropiadas. Los temores a que se
imponga un tratamiento de sustento de la vida no deseado continúan motivando a algunos
pacientes a solicitar el suicidio asistido o la eutanasia.

En el marco clínico, todos estos actos deben considerarse dentro del contexto más amplio de
la atención adecuada en los momentos cercanos a la muerte. Muchos pacientes que solicitan
el suicidio asistido están deprimidos, sufren de dolor descontrolado o de sufrimiento o
temores potencialmente reversibles (42). En el marco de ofrecer comodidad a una persona
agonizante, la mayoría de los médicos y  pacientes debieran poder hablar sobre estos
asuntos. Por ejemplo, en lo que concierne al control del dolor, el médico podría aumentar el
medicamento adecuadamente para aliviar el dolor, incluso si esto inadvertidamente acortaría
la vida (el "efecto doble").

El suicidio asistido por médicos podría legalizarse en algunos estados, aunque actualmente
no existe un consenso entre pacientes o médicos (43) o dentro del College. Muchas
personas temen que los médicos no están capacitados adecuadamente para llegar a una
conclusión de ese tipo con los pacientes. Las preocupaciones se centran particularmente en
poblaciones vulnerables: los pobres, personas con enfermedades crónicas costosas,
personas con demencia, los discapacitados y niños muy jóvenes. Los médicos y pacientes
deben continuar buscando, conjuntamente, respuestas a estos  problemas sin violar los
valores personales y profesionales de los médicos y sin abandonar al paciente y dejarlo a
solas en su lucha. Por ahora, el debate en cuanto a políticas continúa evolucionando
rápidamente y los médicos deben esforzarse urgentemente para mejorar en gran medida la
calidad de la atención en los momentos cercanos a la muerte (44).


La ética del ejercicio de la medicina
El entorno cambiante del ejercicio de la medicina
En el entorno del ejercicio de la medicina actual, muchos individuos, grupos e instituciones
juegan un papel en la toma de decisiones médicas y se ven afectados por dichas decisiones.
La tensión y competencia entre los intereses de los médicos, compañías de seguros,
pacientes e instituciones por los recursos sociales y de la atención médica inevitablemente
influencian la relación médico-paciente.  Aunque esta sección del Manual se centra
específicamente en las obligaciones de los médicos en este contexto tan cambiante, es
esencial hacer notar que otros, como las compañías de seguros y las instituciones de
atención médica, tienen la responsabilidad  de garantizar que el compromiso ético
fundamental entre médicos y pacientes no se socave. Los pacientes asegurados y sus
familias debieran tratar de entender las posibles implicaciones de su seguro. La
preocupación sobre el entorno cambiante del ejercicio profesional para los médicos y
pacientes asegurados no debiera distraer nuestra atención de los problemas que enfrentan
los que carecen de seguro. 

Los médicos deben promover el bienestar de sus pacientes en un sistema de atención
médica cada vez más complejo. Esto implica ayudar abiertamente a que los pacientes
entiendan las recomendaciones clínicas  y a que hagan elecciones informadas para
seleccionar de entre todas las opciones de atención adecuadas. Esto incluye el manejo de
los conflictos de intereses y compromisos múltiples que surgen en cualquier entorno de
ejercicio profesional, especialmente en una era de inquietudes en cuanto a los costos.
Asimismo, incluye la administración responsable de los recursos de atención médica de
manera que los recursos finitos puedan satisfacer al mayor número posible de necesidades
de atención médica, ya sea en consultorios  médicos, hospitales, asilos de ancianos o
atención domiciliaria.

La relación médico-paciente y los principios que la rigen debiera ser lo central en el
suministro de atención. Estos principios incluyen la beneficencia, honestidad,
confidencialidad, intimidad y defensa cuando los intereses de los pacientes pudieran verse
amenazados por procedimientos institucionales arbitrarios, injustos o inadecuadamente
individualizados. Sin embargo, la atención médica se da en un contexto más amplio que va
más allá de la relación médico-paciente. Las preferencias o los intereses de un paciente
podrían estar en oposición a los intereses o valores del médico, la institución o el que paga,
de otros integrantes del plan de atención administrada que tienen el mismo derecho a los
mismos recursos de atención médica o bien, de la sociedad.

El deber del médico es para con el paciente. Los médicos deben basar el consejo que dan a
los pacientes en los intereses del paciente individual, sin importar el marco de seguro o
suministro de atención médica en el que los médicos se encuentren. Ya sea que los
incentivos financieros en el sistema de pago por servicio induzcan a los médicos a hacer más
en lugar de menos o que los arreglos de la atención administrada los animen a hacer menos
en lugar de más (45), los médicos no deben permitir que esas consideraciones afecten su
juicio clínico o su consejo sobre las opciones de tratamiento, incluidas las remisiones, que
dan al paciente. El papel profesional del médico es hacer recomendaciones con base en su
mérito médico y buscar las opciones que sean afines a los antecedentes y las preferencias
singulares del paciente (46).

Los médicos también deben contribuir a la administración responsable de los recursos de
atención médica. La autoridad y discreción clínica viene acompañada de responsabilidad. La
atención parsimoniosa que utiliza los medios más eficientes para diagnosticar un
padecimiento y tratar a un paciente respeta la necesidad de usar los recursos prudentemente
y ayuda a asegurar que los mismos estén  disponibles equitativamente. En las
recomendaciones de los médicos a los pacientes, los diseños de los lineamientos y
formularios de consultorios y las presentaciones ante juntas de revisión de beneficios
médicos se debe reflejar la mejor información. Las recomendaciones deben, hasta donde sea
posible, considerar la información sobre lo  eficaz en cuanto a costos de los distintos
abordajes clínicos. Cuando los pacientes pregunten, debe informárseles de la lógica que
subyace a la recomendación del médico.

Los sistemas de seguro médico no están obligados a asegurar estrategias que los pacientes
podrían valorar, pero que no puedan justificarse sobre bases clínicas o científicas teóricas o
bien, que sean relativamente ineficaces en cuanto a costos comparadas con otras terapias
para el mismo padecimiento o con otras terapias que el sistema de seguro médico ofrezca
para otros padecimientos. Sin embargo, el plan debe contar con un procedimiento justo para
las apelaciones. Cuando por cualquier razón se presenten desacuerdos entre el paciente y el
médico, el médico tiene la obligación de explicarle el fundamento del desacuerdo, instruirlo y
satisfacer sus necesidades de comodidad y tranquilidad.

El deber del médico, requiere además, que funja como agente del paciente en el terreno de
la atención médica en general. En el contexto de la atención administrada, por ejemplo, la
defensa puede hacerse en muchos niveles. En el plan individual, el médico defensor debe
buscar las avenidas necesarias para obtener el tratamiento que sea esencial para la atención
del paciente individual, independientemente de los obstáculos que pudieran desalentar al
médico de hacerlo. Cuando los obstáculos disminuyen la atención para una clase de
pacientes debido a que los mismos son menos capaces de autorepresentación, los médicos
deben abogar en su representación para que se les dé tratamiento equitativo.

Los pacientes podrían no entender o temer los conflictos de intereses de los médicos y los
múltiples compromisos que pueden surgir debido a la contención de costos de la atención
administrada. Los sistemas de seguros médicos tienen el deber de fomentar un entorno ético
en el ejercicio de la medicina. Deben hacer responsables a los médicos por la calidad de la
atención y no simplemente por el desempeño económico. Los planes de atención
administrada no debieran restringir la información o el consejo que los médicos ofrecen a sus
pacientes.

Aunque el médico debe proporcionar información al paciente sobre toda la atención y las
opciones de remisiones apropiadas, el plan médico debe dar a conocer toda la información
relevante sobre los beneficios, incluidas las restricciones, y sobre los incentivos financieros
que pudieran afectar negativamente el acceso de pacientes a la atención. (47).

Cuando los pacientes se inscriben en planes  de seguro, reciben gran cantidad de
información sobre las reglas que rigen los beneficios y el reembolso. Los pacientes debieran
familiarizarse con esta información. Los médicos no pueden aconsejar a los pacientes sobre
los detalles de los contratos y las disposiciones de seguros individuales y esto no debiera
esperarse. Sin embargo, los pacientes debieran esperar que sus médicos cumplan con las
reglas de la compañías de seguros a menos que el hacerlo amenazara la salud del paciente.
Los médicos no debieran colaborar con los pacientes –ni participar en esfuerzos– para
estafar a las compañías de seguros.


Disposiciones financieras
Como profesionales dedicados  a atender a los enfermos, todos los médicos debieran
contribuir su parte justa a proporcionar servicios a personas sin seguro o con seguro
ineficiente.

Las relaciones financieras entre los pacientes y médicos varían desde el pago por servicio
hasta los arreglos contractuales gubernamentales y el seguro prepagado. Los arreglos y las
expectativas financieras debieran establecerse claramente de antemano. Los honorarios por
los servicios de los médicos deben reflejar verazmente los servicios suministrados. Los
médicos deben tener en cuenta que perdonar el pago compartido puede constituir fraude.

Cuando los médicos deciden ofrecer cortesía profesional a un colega, los médicos y los
pacientes deben comportarse sin restricciones de tiempo o recursos y no deben usar atajos.
Los colegas-pacientes que hagan preguntas en entornos informales sitúan al médico tratante
en una posición desventajosa para proporcionar la mejor atención. Ambas partes deben
evitar esta práctica inadecuada.

Conflictos de interés financieros
El médico debe intentar garantizar que el nivel de atención médica óptima tenga primacía
sobre las consideraciones financieras impuestas por su consulta, sus inversiones o sus
arreglos financieros. Cuando hay la apariencia de impropiedad, la confianza en la profesión
se socava.

Las posibles influencias sobre el juicio clínico cubren una amplia gama e incluyen incentivos
financieros inherentes en el entorno de la consulta (como incentivos para la sobreutilización
en el marco de pago por servicio o para la  subutilización en el marco de la atención
administrada) (48), obsequios de  la industria farmacéutica y/o arreglos comerciales
concernientes a las remisiones. Los médicos deben estar conscientes de todas las posibles
influencias y sus acciones deben estar guiadas por la atención médica óptima y no por otros
factores. El que un médico pague a otro por haberle remitido a un paciente, una práctica
históricamente conocida como compartir honorarios, no es ético. Tampoco es ético que un
médico reciba una comisión de cualquier persona, incluso de una compañía que fabrica o
vende instrumentos o medicamentos médicos que se usan en la atención de sus pacientes.
Los médicos no deben remitir pacientes a  instalaciones ajenas, en las que tengan
inversiones y en las que no suministran directamente la atención (49).

Sin embargo, los médicos pueden invertir o ser dueños de instalaciones de atención médica
cuando se proporcione el financiamiento de capital y los servicios necesarios que de otra
forma no estarían disponibles. En esas situaciones, además de dar a conocer estos intereses
a los pacientes, deben establecerse salvaguardas  contra el abuso, la impropiedad o la
apariencia de impropiedad (49).

Los médicos pueden invertir en valores de comercialización pública. Sin embargo, debe
tenerse cuidado de evitar las decisiones  de inversión que puedan crear un conflicto de
interés o la percepción de un conflicto de interés.

Se desalienta enérgicamente que un médico acepte obsequios individuales, de hospitalidad,
viajes y/o subsidios de cualquier tipo de la industria químico-farmacéutica. Se ha
documentado que aceptar incluso un pequeño obsequio afecta el juicio clínico y eleva la
percepción (así como la realidad) de un conflicto de interés (50). Al seguir el lineamiento del
Royal College of Physicians, "¿Estaría dispuesto a que todos conocieran esta situación?"
(51), los médicos también debieran preguntarse, "¿Qué pensaría el público o mis pacientes
acerca de esta situación?"

Los médicos deben evaluar críticamente la información médica proporcionada por personas
encargadas de personal, anuncios o programas educativos patrocinados por la industria. Los
médicos que tienen enlaces con una compañía  en particular deben dar a conocer sus
intereses al hablar o escribir sobre el producto de la compañía. La mayoría de los editores de
revistas exigen que los autores y los revisores de colegas den a conocer todos los posibles
conflictos de interés. Los editores deben carecer de conflictos de interés en relación con
escritos específicos.

Publicidad
No es ético que médicos o instituciones de atención médica usen la publicidad si en ella se
incluyen declaraciones no fundamentadas, falsas o engañosas, incluidas las que engañen
debido a que omiten información necesaria.


El médico y la sociedad
La sociedad ha concedido prerrogativas profesionales a los médicos con la expectativa de
que usarán su posición para beneficiar a los  pacientes. A cambio, los médicos tienen
responsabilidad y deben rendir cuentas ante la sociedad por sus acciones profesionales. La
sociedad otorga a cada médico los derechos, privilegios y deberes pertinentes a la relación
médico-paciente y tiene el derecho de exigir que los médicos sean competentes, que tengan
conocimientos y que ejerzan con consideración del paciente como persona.


Obligaciones del médico hacia la sociedad
Los médicos tienen obligaciones ante la sociedad que en muchas formas van en paralelo con
sus obligaciones hacia los pacientes individuales. La conducta de los médicos como
profesionales y como ciudadanos individuales debe ameritar el respeto de la comunidad.

Todos los médicos deben satisfacer la responsabilidad colectiva de la profesión de defender
el bienestar y la salud del público. Los médicos deben proteger la salud pública reportando
enfermedades, según lo exija la ley, ante la autoridad responsable. Deben apoyar las labores
de salud pública que ofrezcan al público en general información veraz sobre la atención
médica y comentar sobre temas médicos en sus áreas de pericia a fin de mantener al público
adecuadamente informado. Los médicos deben considerar a la interacción con los medios de
comunicación para ofrecer información veraz como una obligación ante la sociedad y una
extensión de su ejercicio de la medicina, mas siempre deben tener presente la
confidencialidad de los pacientes.

Los médicos deben ayudar a la comunidad a reconocer y lidiar con las causas sociales y
medio ambientales de enfermedades. Deben trabajar para garantizar el acceso a la atención
médica a todas las personas y ayudar a corregir deficiencias en la disponibilidad, el acceso y
la calidad de servicios médicos en la comunidad.


Asignación de recursos
La atención médica se suministra dentro de sistemas sociales e institucionales que deben
tomar en cuenta los recursos como conjunto. Cada vez más, las decisiones sobre asignación
de recursos retan al papel primario del médico como defensor de pacientes. Siempre han
habido límites para este papel de defensor: por ejemplo, el médico no está obligado a mentir,
debido a un paciente, a un tercero encargado del pago, ni tampoco a proporcionar todos los
tratamientos independientemente  de su eficacia (52). La asignación de recursos empuja
todavía más estos límites obligando a los médicos a considerar lo que más les conviene a
todos y a cada uno de los pacientes. La asignación justa de recursos y los métodos
cambiantes de reembolso presentan al médico problemas éticos que no pueden ignorarse.
Hay dos principios en que se está de acuerdo:
05-13-2008 04:33 AM
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Re: Manual de Ética
Cuando el médico desempeña su papel primario como defensor leal del paciente, tiene la
responsabilidad de usar todos los recursos relacionados con la salud de forma apropiada
técnicamente y eficaz. Debe planear las valoraciones integrales cuidadosamente y evitar las
pruebas, los medicamentos, la cirugía y las consultas innecesarias. 

Las decisiones de asignación de recursos se hacen más adecuadamente a nivel de política
en lugar de totalmente en el contexto del encuentro individual entre médico y paciente. 

Los médicos deben participar en decisiones a nivel de política; deben enfatizar el valor de la
salud para la sociedad; y debieran basar las asignaciones en la necesidad médica, eficacia
en cuanto a costo de los tratamientos y distribución adecuada de los beneficios y las cargas
en la sociedad.


Relación del médico con el gobierno
Los médicos no deben participar en la tortura y otros abusos de los derechos humanos y
deben hablar contra ellos. La participación de médicos en la ejecución de prisioneros,
excepto para certificar la muerte, no es ética. No es ético, bajo ninguna circunstancia, que se
use a un médico como instrumento del gobierno para debilitar la resistencia física o mental
de un ser humano, y un médico tampoco debe participar ni tolerar castigo cruel o inusual o
actividades disciplinarias más allá de las que permiten las Reglas Mínimas Estándares de las
Naciones Unidas para el Tratamiento de Prisioneros (53).


Comités y consultores de ética
Los comités y consultores de ética contribuyen a alcanzar los objetivos de la atención de
pacientes facilitando la resolución de conflictos en una atmósfera respetuosa mediante un
proceso de toma de decisiones justo y de inclusión, ayudando a las instituciones a dar forma
a las políticas y prácticas que se conforman con los estándares éticos más elevados y
ayudando a los individuos a tratar problemas éticos actuales y futuros mediante el suministro
de educación en la ética de atención médica (54, 55). Aunque en general se reconoce que ni
los comités ni los consultores de ética deben tener autoridad para tomar decisiones, pueden
asesorar a los médicos, pacientes y parientes sobre los asuntos éticos.


La medicina y la ley
Los médicos deben recordar que la presencia de enfermedades no disminuye el derecho o la
expectativa de ser tratados equitativamente. Dicho de otra forma, la enfermedad por sí
misma no cambia los derechos legales del paciente ni permite que un médico ignore esos
derechos legales.

La ley es el mecanismo que la sociedad utiliza para establecer límites de conducta. La
sociedad tiene derecho de esperar que no se ignoren esos límites. En casos de conflicto, el
médico debe decidir si debe violar la ley por el bien de lo que considera son los mandatos de
la ética médica. Dicha violación puede poner en peligro la posición legal del médico o los
derechos legales del paciente. Deben recordarse que los conceptos éticos no siempre se
reflejan totalmente en la ley ni son adoptados por la misma. Infringir la ley a fin de cumplir
con los estándares éticos personales podría tener consecuencias significativas para el
médico y debe hacerse únicamente después de haberlo pensado a fondo, generalmente,
después de haber obtenido asesoría legal.


Peritos
Los médicos tienen conocimientos y pericia especializados que podrían hacerse necesarios
en procesos judiciales o administrativos. A menudo el testimonio de peritos es necesario para
que una entidad administrativa o el tribunal entienda el estado, el tratamiento y el pronóstico
del paciente. Los médicos podrían sentirse reacios a participar en actuaciones jurídicas
debido a que desconocen el proceso y éste toma mucho tiempo. Sin embargo, su ausencia
podría significar que las decisiones jurídicas se hagan sin el beneficio de todos los hechos y
opiniones médicas. Sin la participación de los médicos, los mecanismos que se utilizan para
solucionar un gran número de disputas pueden resultar ineficaces y los pacientes podrían
sufrir.

Aunque no se puede obligar a los médicos a que participen como peritos, la profesión en
conjunto tiene el deber ético de ayudar a pacientes y a la sociedad a solucionar disputas
(56). En este papel, los médicos deben ofrecer una interpretación y representación honesta y
objetiva de los hechos médicos. Los médicos sólo deben aceptar remuneración no
condicional por su tiempo y los costos que hayan incurrido como peritos.


Huelgas de médicos
Los médicos no deben participar en una huelga que afecte adversamente el acceso a la
atención médica. En general, los médicos deben  individual y colectivamente encontrar
alternativas a las huelgas como forma de tratar problemas laborales.


La relación del médico con otros clínicos
Los médicos comparten el compromiso de atender a las personas enfermas con un equipo
cada vez más amplio de clínicos. La capacidad del equipo para atender eficazmente al
paciente depende de la capacidad de los individuos para tratarse entre sí con integridad,
honestidad y respeto en sus interacciones profesionales diarias independientemente de raza,
religión, etnicidad, nacionalidad, sexo, orientación sexual, edad o discapacidad (57). Se
justifica prestar particular atención a lo  que concierne a ciertos tipos de relaciones y
desequilibrios de poder en las que una persona podría abusar de otra persona o
aprovecharse de ella o bien, que conlleve al acoso, como las que existen entre médico
tratante y residente, instructor y estudiante de medicina o médico y enfermero (58).


Médicos tratantes y médicos pasantes
El título de doctor en sí, del latín docere, "docencia", implica que los médicos tienen la
responsabilidad de compartir el conocimiento y la información con sus colegas y pacientes.
Esto incluye enseñar las habilidades clínicas y reportar los resultados de la investigación
científica a los colegas, estudiantes médicos, residentes médicos y otros proveedores de
atención médica.

El médico tiene la responsabilidad de enseñar la ciencia, el arte y la ética de la medicina a
estudiantes de medicina, médicos residentes y otros, así como de supervisar a médicos
pasantes. Los médicos tratantes deben tratar a los pasantes con el mismo respeto y
compasión que ofrecen a otros colegas. En el entorno docente, se puede delegar autoridad
graduada de la administración de pacientes a los residentes, bajo la supervisión adecuada.
Todos los pasantes debieran informar a los  pacientes que atienden su condición de
capacitación y su papel en el equipo médico. Los médicos tratantes, jefes de servicio o
consultores debieran animar a los residentes a que reconozcan sus limitaciones y a que
pidan ayuda o supervisión cuando surjan preocupaciones sobre la atención de pacientes o la
capacidad de otros de desempeñar sus deberes.

No es ético delegar la autoridad de atención de pacientes a nadie, incluido otro médico, que
no esté adecuadamente calificado y  experimentado. En el servicio de la enseñanza, el
médico tratante oficial del paciente sigue teniendo la responsabilidad final por el bienestar del
paciente y la calidad de la atención.


La consulta
En casi todas las circunstancias, a los pacientes se les debe animar para que inicialmente
traten de obtener la atención de su médico. A su vez, los médicos deben obtener consulta
competente siempre que ellos y sus pacientes sientan la necesidad de obtener asistencia en
cuanto la atención (59). El nivel de consulta necesario debe  establecerse primero: una
opinión de una visita, atención conjunta continua o el traslado total de la autoridad al
consultor. Los pacientes tienen la opción de obtener una consulta independiente de otro
médico, pero son responsables financieramente de su decisión.

El consultor debe respetar la relación entre el paciente y el médico principal, debe comunicar
sus recomendaciones oportuna y eficazmente a los médicos principales y debe obtener la
coincidencia del médico principal para los  procedimientos importantes o consultores
adicionales. La atención del paciente y los registros adecuados deben transferirse de regreso
al médico principal al terminar la consulta, a menos que se convenga en otras disposiciones.

Los consultores que necesiten estar a cargo temporalmente de la atención del paciente
deben obtener la colaboración y consentimiento del médico principal. El médico que no esté
de acuerdo con las recomendaciones del consultor está en libertad de llamar a otro consultor.
Los intereses del paciente debieran continuar  siendo de primordial importancia en este
proceso.

Las situaciones clínicas complejas pueden necesitar consultas múltiples. Para garantizar un
esfuerzo coordinado que sea lo que más le conviene al paciente, el médico principal debiera
permanecer a cargo de la atención en general, comunicándose con el paciente y
coordinando la atención con base en la información obtenida de las consultas. A menos que
la autoridad se haya transferido formalmente a otro lugar, el médico principal continúa siendo
responsable por la atención del paciente.

El médico con facultades menoscabadas
Los médicos que por cualquier razón  tengan menoscabadas sus facultades deben
abstenerse de asumir responsabilidades de pacientes que no puedan cumplir con seguridad
y eficacia. Siempre que haya duda, deben obtener asistencia para atender a sus pacientes.

Cada médico es responsable  de proteger a los pacientes de un médico con facultades
menoscabadas y de ayudar a un colega en este  estado. El temor de equivocarse, la
vergüenza o la posibilidad de litigio no debe disuadir ni aplazar la identificación de un colega
con facultades menoscabadas (60). El médico que haga la identificación podría encontrar
que es útil hablar sobre el asunto con el jefe del departamento o un integrante de alto rango
del personal o la comunidad.

El menoscabo podría ser consecuencia del fármaco-dependencia (alcohol u otras sustancias)
o de trastornos psiquiátricos, fisiológicos o conductuales. También podría presentarse debido
a enfermedades que afectan las habilidades cognitivas o motoras necesarias para
proporcionar una atención adecuada. La presencia de estos trastornos o el hecho de que un
médico esté recibiendo el tratamiento correspondiente no necesariamente implica que sufre
de menoscabo.

Aunque la responsabilidad legal de hacerlo varía según el estado, claramente se tiene la
responsabilidad ética de reportar ante la autoridad apropiada (como el jefe de servicio, jefe
de personal, comité institucional, junta médica estatal o entidad reglamentaria) a un médico
que parezca tener menoscabadas sus facultades. Los médicos debieran ayudar a los
colegas que tengan las facultades menoscabadas a identificar fuentes adecuadas de ayuda.
Mientras se somete a la terapia, el médico en esta condición tiene derecho a la
confidencialidad total, al igual que lo tuviera cualquier otra relación médico-paciente. Para
proteger a los pacientes del médico con facultades menoscabadas, una persona que no sea
el médico del médico en cuestión debe monitorizar su aptitud para trabajar. Podrían
presentarse graves conflictos si el médico tratante trata de desempeñar ambos papeles.


Revisión por colegas
No es ético que un médico menosprecie la competencia profesional, el conocimiento, las
calificaciones o los servicios de otro médico ante un paciente o un tercero o que declare o
insinúe que un paciente ha recibido administración deficiente o malos tratos por parte de un
colega sin evidencia sustancial, especialmente cuando esa conducta se use para adquirir
pacientes.

De igual importancia, el médico está éticamente obligado a reportar el fraude, la mala
conducta profesional, la incompetencia o el abandono de pacientes por parte de otro médico.
La revisión profesional por colegas es esencial para garantizar una evaluación justa del
desempeño de un médico para el beneficio de los pacientes. La confianza que los pacientes
y el público confieren en los médicos requiere que se den a conocer ante las autoridades
apropiadas y los pacientes que corran riesgo de daños inmediatos.

Todos los médicos tienen el deber de participar en la revisión por colegas. Los temores de
sufrir represalias, ostracismo por colegas, pérdida de remisiones o inconveniencia no son
razones adecuadas para rehusarse a participar  en la revisión por colegas. La sociedad
espera que los médicos establezcan estándares profesionales del ejercicio profesional y esta
obligación sólo puede cumplirse cuando todos los médicos participan en el proceso. La ley
federal y la mayoría de los estados ofrecen protección legal a los médicos que participan de
buena fe en revisiones de colegas.

Por el contrario, de no haber evidencia sustancial de mala conducta profesional, negligencia
o incompetencia, no es ético usar el proceso de revisión por colegas para excluir a otro
médico del ejercicio de la medicina, para restringir privilegios clínicos o para de otra forma
dañar el ejercicio profesional de ese médico.


Conflictos entre los integrantes de un equipo de atención médica
Todos los profesionales del campo de la salud comparten el compromiso de trabajar juntos
para atender los intereses de los pacientes. La mejor atención de pacientes es a menudo una
que se suministra en equipo y que se rige por el respeto mutuo, la colaboración y la
comunicación. Cada integrante del equipo de atención del paciente tiene la misma condición
moral. Cuando un profesional del campo de la salud tiene objeciones éticas importantes ante
una orden del médico tratante, ambos debieran hablar a fondo sobre el asunto. Los
hospitales debieran contar con mecanismos para solucionar las diferencias de opinión entre
los integrantes del equipo de atención del paciente.


La investigación
El progreso médico y la atención mejorada de pacientes dependen de la investigación
innovadora y vigorosa. El principio básico de la investigación es la honestidad, misma que
debe garantizarse mediante protocolos institucionales. El fraude en la investigación debe
condenarse y castigarse. La honestidad e integridad deben regir todas las etapas de la
investigación, desde la solicitud inicial para  la subvención hasta la publicación de los
resultados. Los revisores de las solicitudes de subvenciones y artículos de revistas deben
respetar la confidencialidad de ideas e información nuevas; no deben usar lo que aprendan
del proceso de revisión para sus propios fines y no deben representar falsamente las ideas
de otros como si fuesen suyas.

Los científicos tienen la responsabilidad de recopilar datos meticulosamente; de mantener
registros impecables del trabajo  realizado; de interpretar resultados objetivamente y no
forzarlos a moldes o modelos preconcebidos;  de presentar su trabajo a la revisión por
colegas; y de reportar el conocimiento nuevo. El engrandecimiento de sí mismo, el elogio
público, el reconocimiento por colegas o la ganancia financiera nunca deben ser las
motivaciones primarias de la investigación científica (61).


Investigación clínica
La profesión médica debe asumir la responsabilidad de garantizar que la investigación tenga
un valor potencial considerable y que se efectúe éticamente. Los beneficios y riesgos de la
investigación deben distribuirse imparcialmente y se debe tener especial precaución para
evitar la explotación de poblaciones vulnerables. Los participantes en la investigación deben
instruirse sobre la índole de la misma; el consentimiento del participante en la investigación o
de su representante autorizado (62) debe ser verdaderamente informado y otorgado
05-13-2008 04:34 AM
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Mensaje: #7
Re: Manual de Ética
libremente; la investigación debe planearse cuidadosamente de manera que tenga una alta
probabilidad de arrojar resultados útiles; se deben minimizar los riesgos que correrán los
pacientes; y la relación entre beneficio y riesgo debe ser lo suficientemente alta como para
justificar el esfuerzo de la investigación.

A cada institución que recibe apoyo federal para la investigación en humanos se le exige que
establezca una junta de revisión institucional. Toda la investigación clínica que se proponga,
independientemente de la fuente de apoyo, debe someterse a una revisión del comité local
de revisión institucional para  su autorización a fin de garantizar que los planes de
investigación sean razonables y que los participantes en la investigación estén
adecuadamente protegidos.

Aunque este sistema formal de revisión está diseñado para proteger a los participantes en la
investigación, la premisa sobre la cual se basa toda la investigación ética es la confianza y el
respeto mutuos entre los participantes en el estudio y los investigadores. Esta premisa exige
que los médicos-investigadores que participen  en el diseño o la implementación de la
investigación se interesen principalmente en los posibles participantes en estas
investigaciones.

Aunque la responsabilidad de garantizar que los participantes en la investigación humana
estén amparados por una protección razonable recae en los investigadores y la junta local de
revisión institucional, la profesión médica en conjunto también tiene responsabilidades. La
investigación clínica está llena de oportunidades donde podrían surgir conflictos.

Los médicos debieran evitar situaciones en  las que se les recompense por resultados
específicos. Los médicos-investigadores podrían encontrarse en papeles dobles en lo que
respecta a sus pacientes que también son participantes en la investigación. La salud y el
bienestar del paciente siempre deben ser la consideración primaria del médico. Los médicos
que remiten a pacientes a que participen en protocolos de investigación deben estar seguros
de que el programa sigue lineamientos éticos establecidos, dispone lo necesario para el
consentimiento informado realista, ofrece garantías razonables de seguridad y tiene una
relación aceptable entre beneficios y riesgos. Si los riesgos de la investigación aumentan
demasiado o si continuar participando no puede justificarse, el médico debe estar dispuesto a
aconsejar al paciente que se retire. Los  médicos oficiales no debieran abdicar la
responsabilidad global de sus pacientes a quienes hayan remitido a un proyecto de
investigación. Es contrario a la ética, por  el conflicto de interés que ocasiona, dar una
comisión a los médicos individuales por remitir pacientes a un proyecto de investigación (63).

La investigación sobre el suministro de servicios médicos presenta asuntos relacionados con
la protección de los participantes a los que todavía no se ha examinado adecuadamente. Los
investigadores, médicos y pacientes debieran equilibrar cuidadosamente los méritos de la
innovación y los medios disponibles de monitorizar y proteger a los participantes en la
investigación.


Terapias médicas innovadoras
El uso de terapias médicas innovadoras se encuentra entre el ejercicio establecido de la
profesión y la investigación. Las terapias innovadoras incluyen el uso de dosis no
convencionales de medicamentos estándar, aplicaciones jamás tratadas de procedimientos
conocidos y el uso de fármacos aprobados para usos no aprobados. El propósito primario de
las terapias médicas innovadoras es beneficiar al paciente individual. Los médicos
confrontarán asuntos éticos del ejercicio innovador de la medicina con más frecuencia que
los problemas éticos de la investigación médica. Los avances médicos importantes han
emergido de innovaciones exitosas, pero la innovación siempre debiera abordarse
cuidadosamente. La terapia médica debiera tratarse como investigación siempre que se
recopile información para desarrollar información médica nueva y para su publicación.
Cuando una terapia innovadora no tiene precedente, se hace necesaria la consulta con
colegas, el comité de revisión institucional u otro grupo de expertos a fin de evaluar los
riesgos de la innovación, los resultados  probables de no usar una terapia estándar y
determinar si la innovación es lo que mejor conviene al paciente (64). El consentimiento
informado es particularmente importante; los pacientes deben entender que la terapia no es
el tratamiento estándar (65).


Publicación científica
Los autores de reportes de investigación deben estar lo suficientemente familiarizados con el
trabajo que se está reportando  como para poder tomar responsabilidad pública por la
integridad del estudio y la validez de  los hallazgos y deben haber contribuido
considerablemente a la investigación en sí. Las fuentes de financiamiento para el proyecto de
investigación deben darse a conocer a los posibles colaboradores y deben incluirse en el
manuscrito para la publicación (ver la sección sobre conflicto de intereses).

Los científicos trabajan sobre el trabajo publicado de otros investigadores y pueden proceder
con confianza únicamente si es posible asumir que los hechos reportados anteriormente
sobre los cuales su trabajo estará basado se han reportado verazmente. Todos los científicos
tienen la responsabilidad profesional de ser honestos en sus publicaciones. Deben describir
los métodos con veracidad y con detalle suficiente, reportar únicamente las observaciones
que en realidad se hicieron, aclarar en el manuscrito cuál información se deriva del trabajo
del autor y cuál proviene de otros (y en donde se publicó), asegurar a los lectores que la
investigación se realizó de conformidad con los principios éticos y asignar la autoría
únicamente a las personas que la merezcan y acepten (66).

El plagio es contrario a la ética. Incorporar palabras de otros o las propias de obras ya
publicadas, ya sea literalmente o en paráfrasis sin la debida atribución no es ético y puede
tener consecuencias legales.


Anuncio público de los hallazgos de la investigación
En esta era de comunicaciones rápidas e intenso interés en las noticias médicas por parte de
los medios masivos y el público, es común que los investigadores clínicos o sus instituciones
convoquen a ruedas de prensa y hagan anuncios públicos de los desarrollos nuevos en la
investigación. Aunque es deseable que los medios masivos obtengan información precisa
sobre los desarrollos científicos, los investigadores debieran abordar las declaraciones
públicas cuidadosamente y usar  lenguaje que no invite a la mala interpretación o a la
extrapolación injustificada.

En general, los comunicados de prensa debieran emitirse y las ruedas de prensa celebrarse
únicamente después de que la investigación se hubiera publicado en una revista de alto nivel
que tenga como política editorial la revisión de los manuscritos por colegas o presentado en
un resumen adecuado y completo de manera que los detalles del estudio estén disponibles a
la comunidad científica. Las declaraciones de los científicos adquieren gran visibilidad. Un
anuncio de resultados preliminares, incluso cuando se exprese en los términos más
prudentes, frecuentemente se reporta por los medios masivos como si fuese un "adelanto
importantísimo". Se debe tener cuidado de evitar elevar falsamente las expectativas del
público y avergonzar a los científicos que participaron en la investigación, pues ambas
situaciones reducen la credibilidad de la comunidad científica en conjunto.

 
Conclusión
Esperamos que este Manual ayude a los médicos, independientemente de si son clínicos,
educadores o científicos de investigación, a encarar algunos de los difíciles dilemas éticos
que confrontan a diario. El Manual se redactó para médicos por una organización de médicos
en un intento de encontrar el buen camino por un terreno difícil. Nuestro propósito
fundamental es mejorar la calidad de atención que se proporciona a los pacientes y de dar
una explicación de la conducta del médico  virtuoso en quien los pacientes y el público
puedan justificadamente depositar su confianza.


Apéndice
Un método de casos para asistir en la toma de decisiones de ética clínica
1. Defina el problema ético en términos de una pregunta del tipo "debería" o "debiera". 
Ejemplo: "¿Debiéramos abstenernos de suministrar  los  servicios  del respirador a este hombre adulto
inconsciente que padece de SIDA, como su compañero lo solicita, o suministrárselos, como sus padres lo
solicitan?". No: "Este hombre con SIDA representa un problema ético." No: "¿Es mejor para los pacientes con
enfermedades terminales morir sin o con un respirador?"
2. Elabore una lista de hechos e incertidumbres significativas que son pertinentes a la pregunta. Incluya los
hechos sobre el paciente y las personas que han  cuidado de él (como intimidad, condición emocional,
antecedentes étnicos y culturales, tradiciones de fe y situación legal). 
Ejemplo: "Este hombre y su compañero han vivido juntos  por 10 años y compraron una casa juntos. El
compañero ha sido el que ha cuidado del paciente durante su enfermedad. Los padres del  paciente  no
aceptaron su estilo de vida y orientación y han estado distantes de él”. Incluya los hechos fisiológicos. Ejemplo:
"El paciente ha perdido el estado de alerta irreversiblemente y carece de capacidad de tomar decisiones; por
ende,  ahora  no  puede consultársele sobre quién debe representarle en cuestión de sus preferencias de
tratamiento”. Incluya las incertidumbres médicas significativas (como el pronóstico y los resultados con o sin el
tratamiento). Ejemplo: "Pueden administrarse antibióticos para la infección pulmonar actual, pero no sabemos si
el paciente se pueda sobreponer a abandonar el uso del respirador dado lo avanzado de la enfermedad. Parece
que hay más probabilidades de que con el tiempo pueda abandonar el uso del respirador que de que no lo
pueda hacer. El paciente tiene una esperanza de vida aproximada de 3 a 9 meses, pero podría ser mucho más
corta o un poco más larga”. Incluya los beneficios y daños de las opciones de tratamiento. Ejemplo: "El
respirador prolongará la vida, pero es un tratamiento oneroso e invasivo y recluye al paciente a un entorno
altamente medicalizado."
3. Identifique a la persona que tomará las decisiones. Si el paciente fuera competente, el que tomaría las
decisiones sería él mismo. Si el paciente es incompetente o carece de la capacidad de tomar decisiones,
identifique a un representante que tomará las decisiones según lo especifique la designación de los tribunales,
la ley estatal, un poder notarial para la atención médica, el documento de voluntad de vivir o las personas que
estén mejor situadas, en virtud de su familiaridad íntima y afectuosa con el paciente. 
Ejemplo: "Este es un adulto de 32 años de edad que no ha vivido con sus padres por 14 años y que ha tenido
únicamente un contacto ocasional con ellos, principalmente durante las festividades. No tiene una voluntad de
vida ni un poder notarial duradero, pero a medida que su enfermedad fue avanzando, a menudo le comunicó a
su compañero sus preferencias en cuanto a la atención médica. Su compañero acompañó al paciente a la
clínica y lo atendió a medida que su debilidad aumentó."
4. Proporcione información comprensible, pertinente y deseable a la persona que tomará las decisiones y disipe
los mitos y las ideas falsas. 
Ejemplo: "El respirador y los antibióticos prolongarán la vida y podrían permitir que se le tratara la infección
pulmonar, pero no dan marcha atrás a la gravedad subyacente del padecimiento. No existen tratamientos en
este momento que puedan afectar el  padecimiento  subyacente de este paciente. Si se inicia el uso del
respirador, puede interrumpirse si el paciente no responde al tratamiento. Si no se hace uso del respirador, se
pueden administrar medicamentos para garantizar que el  paciente  esté cómodo incluso si sus pulmones
fallaran."
5. Pregunte cuáles son los valores del paciente que son pertinentes a la pregunta. Éstos incluyen los valores del
paciente acerca de la vida; la ubicación en el ciclo de la vida; la relación con la comunidad, la atención médica y
las  instituciones de atención médica;  los objetivos de la atención médica (por ejemplo, paliativos, el
mejoramiento de las funciones o el aumento de la independencia, la prolongación de la vida o bien, paliativos
sin prolongación de la vida) y las condiciones que harían cambiar a los objetivos; y preferencias específicas
sobre la atención médica o los apoderados que tomarán las decisiones pertinentes a esta situación. 
Ejemplo: "Este paciente declaró muchas veces a su compañero que en este momento desearía atención
paliativa exclusivamente y declinaría específicamente más terapias contra el VIH, como aparece en la historia
clínica. Declaró que no deseaba tratamientos que prolongaran la vida de ningún tipo si no pudiera comunicarse
con su compañero, lo cual su estado de inconsciencia actual le impide hacer."
6. Identifique los valores de los profesionales de salud. Los valores incluyen objetivos de promoción de la salud
(como prolongar la vida, aliviar el dolor, promover la salud, curar enfermedades, rehabilitar una lesión, prevenir
daño, proporcionar comodidad, habilitar a los pacientes para que tomen decisiones y defender al paciente). Los
valores que estén relacionados con la  comunicación  médico-paciente (veracidad, confidencialidad, no
discriminación, requisito del consentimiento informado y tolerancia de la diversidad de valores) también se
incluyen, así como algunos valores que van más allá de la relación médico-paciente (como protección de
terceros, promoción de la salud pública y respeto de la ley). 
Ejemplo: "A pesar de que el médico puede sentir que el respirador es lo indicado para esta persona con
insuficiencia respiratoria, este paciente ha expresado objetivos diferentes para su atención médica. El médico
está obligado a respetar la diversidad de valores y el requisito del consentimiento informado y a respetar los
objetivos y las preferencias del paciente."
7. Proponga y critique soluciones, incluidas opciones múltiples de tratamientos y alternativas en cuanto a
proveedores. 
Ejemplo: "El médico podría proporcionar atención paliativa a una persona que está bajo terapia de respiración
que decida no hacer uso del respirador o buscar una transferencia rápida del paciente a alguien que pueda
proporcionar dicha atención (el segundo plan de acción trastornaría la relación entre este médico y el paciente).
El médico, para proteger los intereses y valores de este paciente, no puede hablar en representación propia,
sino que debe fungir como el defensor del paciente ante los padres del paciente."
8.  Identifique y retire o enfrente  las limitaciones de las soluciones (como reembolso, indisponibilidad de
servicios, leyes o mitos legales). 
Ejemplo: "Los padres, en este caso, afirmaron que el doctor tenía que obedecerles porque ellos eran sus
parientes. Al comprobar con el abogado del hospital quedó demostrado que en este estado, esa afirmación era
incorrecta."
 

El Manual y un libro de estudios por casos en ética están disponibles de la American College of Physicians. La
información para hacer pedidos puede obtenerse de la American College of Physicians, Subscriber Services
(Servicios de subscriptores), Independence Mall West, Sixth Street at Race, Philadelphia, PA 19106-1572;
teléfono 800-523-1546, extensión 2600 ó 215-351-2600.
Reconocimientos: American College of Physicians y su Comité de Ética y Derechos Humanos son los únicos
responsables por el contenido del Manual. Ambos agradecen a ex integrantes del Comité que contribuyeron a la
elaboración de este Manual mediante revisiones de borradores: Elias Abrutyn,  MD; Samuel Asper, MD;
Jeremiah A. Barondess, MD; Michael Bernstein, MD; Stuart Bondurant, MD; John F. Burnum, MD; Christine K.
Cassel, MD; Errol D. Crook, MD; Harriet P. Dustan, MD; Saul J. Farber, MD; Daniel Federman, MD; Arthur
Feinberg, MD; Norton J. Greenberger, MD; Eugene A. Hildreth, MD; Edwin P. Maynard, MD; John A. Mitas II,
MC USN; Robert H. Moser, MD; Warren Point, MD; William A. Reynolds, MD; Lawrence Scherr, MD; Gerald E.
Thomson, MD; Susan W. Tolle, MD; Richard W. Vilter, MD; y Ralph Wallerstein, MD.
También agradecen a los revisores del Manual: George Annas, JD, MPH; David Asch, MD; Stuart B. Baker, MD;
William G. Baker Jr., MD; Helen Blumen, MD; James L. Borland Jr., MD; Dan W. Brock, PhD; James A. Bryan II,
MD; Panagiota V. Caralis, MD; Clifton R. Cleaveland, MD; Linda Hawes Clever, MD; John A. Ellerton, MD;
Robert L. Fine, MD; Joseph J. Fins, MD; John Fletcher, PhD; Howard K. Gogel, MD; Susan D. Goold, MD;
Michael  Grossman, MD; John M. Harris Jr., MD; Ida  Hellander, MD; John J. Hoesing, MD; Charles L.
Junkerman, MD; Mahendr S. Kochar, MD; Jonathan Moreno, PhD; Haavi Morreim, PhD; John Noble, MD;
Robert Potter, MD; Timothy E. Quill, MD; Harold C. Sox Jr., MD; Brian L. Strom, MD; Steven B. Tucker, MD;
Peter Ubel, MD; Robert Veatch, PhD; Sara E. Walker, MD; James R. Webster, MD; Stuart J. Youngner, MD; y
Rowen K. Zetterman, MD.
Se agradece al Dr. Clicerio González-Villalpando por toda su asistencia en la traducción del Manual de Ética al
español. Solicitudes de copias: Lois Snyder, JD, American College of Physicians-American Society of Internal
Medicine, 190 N. Independence Mall West, Philadelphia, PA 19106, USA.



Referencias
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Re: Manual de Ética
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ethical aspects of disability determination. J Gen Intern Med. 1996;11:525-32.
 
*Los integrantes del Comité de Ética y Derechos Humanos que elaboraron ésta, la cuarta edición del Manual,
fueron Lloyd W. Kitchens Jr., M.D. (Presidente); Troyen A. Brennan, M.D.; Richard J. Carroll, M.D.; Cynthia L.
Clagett, M.D.; Lee J. Dunn Jr., J.D., L.L.M.; Kenneth V. Eden, M.D.; Joanne Lynn, M.D.; Steven H. Miles, M.D.;
Gail J. Povar, M.D.; David L. Schiedermayer, M.D.; Susan H. Thompson, M.D. y James A. Tulsky, M.D.
Los autores y editores de personal fueron Lois Snyder, J.D. y Karine Morin, L.L.M.
Copyright© 1998 del American College of Physicians. Todos los derechos reservados.
Reimpreso y traducido de Annals of Internal Medicine. 1998;128: 576-594.
05-13-2008 04:36 AM
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